| 姚刚 和 liangtz 的对话记录 |
| 以下所有回复仅为建议，仅供参考，不能作为最终诊断，不能代替医生面对面的诊疗。 |
| liangtz |
| 发表于 2008-04-21 23:08:00 |
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系统性红斑狼疮
患者女性，16岁，面部皮疹眼睑浮肿10天于2008年3月28日入院。
现病史：患者近2个月有少许脱发，近1个多月来全身乏力，口唇干裂脱皮。一直有咽痛、咳嗽咳啖经服用头孢克咯6天后咳嗽稍好转，5周前曾有1天低热恶心，未作处理自行退烧。半个月前曾注射风疹疫苗。近10天面部出现小点状红疹，面部眼睑浮肿，加重3天。
体检：T37.2度 P108次/分 R20次/分 BP100/80 体重45KG（1年前体重41.5KG）
面部可见对称性点状紫红班,双颌下淋巴结肿大，颜面及双眼睑轻中度水肿，咽充血，口腔有一小溃疡灶，双肺未闻及干湿性罗音各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肾区有叩击痛，双下肢轻微浮肿。
辅助检查
2008年3月28日
尿常规 蛋白3+ 潜血2+ RBC228个/ml 24h尿蛋白测定7.32g/24h
血RT WBC3.6G/L HB94G/L PLT165G/L
血沉 75ml/h
血生化 白蛋白32G/L（参考值35-55） 甘油三酯1.78mmol/L （参考值0.33-1.69）
电解质正常 肝功能正常 尿素正常 肌酐正常
类风湿因子(RF) 95IU/ML（参考值0-35）
Ds-DAA 221 (参考值 <10) 抗SSA抗体（anti-SSA）39 (参考值 <12)
抗Jo-1抗体(anti-Jo-1)108 (参考值 <29) ANA 1：3200 （参考值1：100）
两对半：表面抗体阳性
补体C3 0.27(参考值0.8-1.6)
补体C4 0.01(参考值0.15-0.40)
补体CH50 12.70(参考值23-46)
心电图：窦性心动过速
B超：左肝29×19mm的结节，包膜完整，少量腹水，双侧胸腔少量积液，泌尿系未见异常。
诊断：系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎
入院当晚体升至38.9度，全身酸痛，经静滴头孢呋辛及口服甲强龙40mg后，当天体温降至正常。后改为甲强龙80mg静滴，吗替麦考酚脂片（赛可平）0.75bid.症状无明显改善,于3月31日行肾穿刺活检。免疫球蛋白15g静滴每天一次，连续3天。病理报告：肾小球弥漫增生性病变，[符合LN-G（A）]。4月4日改用甲强龙500mg静滴qd×3天。后改为40mgqd。其间视病情使用托拉塞米、泮多拉唑、百令胶囊、氯呲格雷片，精神状态逐渐好转，但其中于4月9日（激素冲击结束后的第二天），出现严重的左胸闷，左肩背发酸，乏力、气短，约二小时后好转。
目前血压正常，无发热，体重波动在45KG左右，尿量约2500ml/天（未用利尿药）。双下肢浮肿不明显，口唇仍然干裂，腹水吸收，胸水减少。
4月8日复查:
白蛋白(ALB)33(参考值35-55)
谷丙转氨酶(ALT)63(参考值5.0-40.0)
谷草转氨酶(AST)50(参考值5.0-40.0)
尿素(UREA)18.7(参考值2.80-8.20)
肌酐(CREA)80(参考值44-115)
甘油三脂(TRIG)5.14(参考值0.33-1.69)
总胆固醇(CHOL)6.90(参考值3.60-5.17)
4月11日复查:
ANA阳性 1：1000
补体C3 0.40(参考值0.8-1.6)
补体C4 0.03(参考值0.15-0.40)
补体CH50 2.00(参考值23-46)
C反应蛋白(CRP) 4.08(参考值0-10.0)
血沉79
ds-DNA 0(参考值<10)
抗核糖体P蛋白抗体93(参考值<20)
B抗体(anti-SSB) 146 (参考值<12)
尿蛋白 1+ 潜血3+ WBC50个 RBC450个
血常规 WBC14.6 RBC2.86 HGB83 PLT363
4月15日 尿蛋白1+ 潜血1+ RBC50个 24h尿蛋白1.5g
4月16日 24h尿蛋白2.3g
4月16日再次用免疫球蛋白1g qd×3天
4月21日 补体C3 0.54（参考范围0.8-1.6）
C4 0.02（参考范围0.15-0.40）
CH50 3.50（参考范围23-46）
血沉 99 白细胞9.50 红细胞2.99 血红蛋白90 甘油三脂2.89（0.33-1.69）
总胆固醇9.68（3.60-5.17） 白蛋白35（35-55） 球蛋白40（20-35）
24h尿蛋白1.33（<0.15）
问:目前是否需要进行第二次激素冲击治疗及具体治疗方案、饮食方面的禁忌及有哪些注意事项。
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| 姚刚 |
| 发表于 2008-04-23 21:19:00 |
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回复liangtz
疾病的诊断明确，病理资料较少，根据临床表现和治疗效果应该是LN IV。
狼疮性肾炎的恢复是比较慢的，目前治疗已经取得了满意的效果。如果病情没有反复，在逐步缓解中，没有必要进行第二次激素冲击治疗。
建议维持目前的治疗方案，注意激素的副作用。
如果病情比较稳定，复查建议2周1次。
如果贫血一直得不到改善，注意是否存在其他原因。
谢谢你的来信。
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